七八成胆囊癌长期伴有胆结石专家:10年以上胆结石需要手术治疗孙铁为教授(左二)正在为患者做胆囊微创手术。张旭本报记者董彤许多中年人在做体检时,常常发现胆结石和胆囊息肉,这类胆囊疾病的发病率呈上升趋势,尤其是胆结石,40岁以后随年龄增长而增高,女性发病多于男性。许多人由于病症不太明显,往往忽略自己潜在的隐患。如何科学地认识和治疗这类胆囊疾病?记者本期专访著名肝胆外科专家、哈医大二院肝胆胰、腹腔镜外科孙铁为教授,了解胆囊相关疾病的危害和治疗。典型病例患者张某,女54岁,患胆囊结石8年,经常出现上腹部疼痛,因惧怕手术治疗而自行长期服用止痛药物,两个月前因食欲差、腹胀不适、体重明显下降去医院就诊,手术切除胆囊后病理证实为胆囊癌。临床医学调查显示,70%的胆囊癌的发病与胆囊结石有关。胆囊结石长期存在容易引起胆囊和胆管壁黏膜的慢性炎症和反复感染,从而诱发胆囊癌。目前胆囊癌手术后五年生存率不足4%。患者对胆囊结石要有足够重视,尽可能的将危险因素提前解除。胆囊结石常被误诊“胃病”胆囊结石作为一种很常见的疾病,其危险性却经常被人们忽视。胆囊结石如不及时治疗,除了会增加患者的痛苦以及手术治疗的难度之外,还有引发癌变的可能。有数据显示,大部分胆囊癌患者都患过胆囊结石。孙铁为教授介绍,胆囊结石最主要的临床表现是胆绞痛,胆绞痛多发作于饱餐及进食油腻食物后,疼痛位于右上腹,可向右肩背部放射,少数患者仅在饱餐后感到上腹部隐痛,或者有腹胀、嗳气等,常被误诊为“胃病”,导致病情被延误,耽误正确的治疗。超2厘米胆结石应切除胆囊一项临床调查发现,在胆囊癌患者中有七八成的病例合并有胆囊结石,而胆囊结石患者中并发胆囊癌的约占3%—14%。胆结石病期越长,胆囊癌的发生率越高,长期患有胆囊结石者,到60岁以上,可能有5%—10%发生胆囊癌,这可能是结石的长期慢性刺激,使胆囊黏膜增生、变性而发生癌变。另外,胆囊癌的发病率还与结石大小有关。有统计发现,结石直径大于2厘米者,比直径小于1厘米者患癌风险高10倍。对于有症状或存在并发症的胆囊结石,建议进行腹腔镜胆囊切除术。无症状的胆囊结石可考虑观察及定期随诊。存在以下情况的无症状胆囊结石患者应积极考虑进行手术治疗:结石直径大于2cm;同时伴有胆囊息肉;胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊;有心肺功能障碍;发现胆囊结石10年以上。胆囊息肉也会发生癌变胆囊癌具有恶性程度高、转移早、进展快等特点,由于它与肝脏的紧密毗邻关系,很容易发生扩散。孙铁为教授介绍,胆囊息肉也会发生癌变,建议存在以下因素的胆囊息肉患者积极手术治疗:单发息肉;直径大于1cm;患者年龄超过50岁;连续彩超检查发现息肉明显增大;腺瘤样息肉或基底宽大;合并胆囊结石或胆囊壁增厚。患者若不存在上述因素,可考虑每隔6个月复查一次彩超。胆囊切除会影响消化吗?很多患者担心胆囊切除以后会影响消化功能。认为胆囊分泌胆汁,没有了胆汁怎么行?其实,胆汁主要是由肝细胞分泌的,胆囊只起浓缩、储存和排除胆汁的作用,它并不产生和分泌胆汁。胆囊切除后不影响消化功能,临床发现,胆囊切除后,总胆管会轻微扩张,能起到代偿性的储存胆汁的功能。即使不手术,由于胆囊结石的作用会引发胆囊炎,胆囊壁增厚,胆囊也会失去原有的收缩功能,最关键的是成为将来诱发癌变的危险因素,因此盲目保留胆囊有百害而无一利。胆囊切除是微创手术据了解,腹腔镜胆囊切除术是目前国际上治疗胆囊结石及胆囊息肉病变的第一选择,属微创式手术,手术5至10分钟便可以完成,患者当天就能下地,两天就可以出院。哈医大二院肝胆外科每年行腹腔镜胆囊微创手术1000余例,患者术后长期随访效果良好。对于当前比较“流行”的保胆取石手术,孙铁为教授介绍,此类手术其实并不是新技术,几十年前就有了,是以前比较传统的手术方式,手术操作难度,比照胆囊切除术更容易实施,但其术后结石复发率极高,只适用于年轻的、胆囊收缩功能良好的患者,但长期的危险隐患并未消除。公益:胆健康义诊本周起,本报与哈医大二院肝胆胰、腹腔镜外科联合推出公益义诊活动,凡有胆结石或胆囊息肉超标异常的患者可找孙铁为教授会诊,携带以往B超检查资料,免收专家挂号费。由于该病房治疗计划已经排满,本次活动,针对本报读者只征集30位患者,名额有限,赶快报名吧!地点:哈医大二院外科楼10楼肝胆胰、腹腔镜外科
自 1991 年 Reich 等实施了世界首例腹腔镜肝切除术以来,随着腹腔镜技术的不断成熟,腹腔镜技术在肝脏疾病中的应用已逐步得到认可和推广。腹腔镜肝切除的范围己由肝缘、浅表病变的肝局部切除扩大到半肝乃至更大范围的规则性切除。目前国内、外开展腹腔镜肝脏切除手术的难度、范围已基本处于同一发展水平,但与国外发达国家相比,国内开展腹腔镜肝切除的中心仍较少, 手术的总体例数偏少,地域间发展水平亦有较大差别。 目前已有的临床研究表明, 随着腹腔镜操作技术的不断熟练,学习曲线的缩短,腹腔镜肝脏切除术中、术后并发症发生率已与开腹手术无明显差异并且具有创伤小、术后恢复快、对病人免疫功能影响小等特点。其在操作技术上的可行性、安全性已逐步得到证实。在微创观念日益深入人心的今天, 大力发展、推广腹腔镜肝脏切除手术已经成为我们迫在眉睫的任务。 因此, 在综合了国内各腹腔镜肝脏手术中心的意见、建议和经验后,我们撰写《腹腔镜肝脏切除手术操作指南》,希望能对目前正在开展或有志于进行腹腔镜肝脏手术临床研究的同道起到一定的指导和参考作用。 1. 手术方式 ①全腹腔镜肝脏切除术: 完全通过腹腔镜完成肝脏切除,小切口仅用于取出标本。②手助腹腔镜肝脏切除术:在腹腔镜手术操作过程中,通过腹壁小切口将手伸入腹腔进行辅助操作完成肝脏切除手术。③腹腔镜辅助肝脏切除术: 通过腹腔镜或手助腹腔镜完成部分操作,最后通过小切口完成肝脏切除。 2. 腹腔镜肝切除术的解剖学适用范围 ①局部切除适用于病变位于Ⅱ、Ⅲ、Ⅳb、Ⅴ、Ⅵ段的病灶。②解剖性切除适用于左肝外叶、左半肝及右半肝切除。腹腔镜左、右半肝切除已被证明是可行的,但手术难度较大,应由经验丰富的外科医生及手术团队进行。③对于位于Ⅰ、Ⅳa、Ⅶ、Ⅷ段的病灶进行的腹腔镜下切除及腹腔镜下左三叶、右三叶切除等,目前尚未被广泛接受。属于临床探索性研究的适用范围。 3. 腹腔镜肝切除手术适应证 ①肝脏良性病变: 肝内胆管结石、症状性血管瘤、有症状局灶性结节增生、腺瘤、多发性肝囊肿,病变局限于半肝内; ②肝脏恶性肿瘤: 包括原发性肝癌,转移性肝脏肿瘤及其他恶性病变。为保证足够的切缘, 建议适用于主要管道未被侵犯且直径 <3 cm 的病灶。如瘤体向肝外突出且腔镜下能确保切缘,肿瘤直径适应证范围可以扩大到 5 cm;③用于肝脏移植的活体供肝切除,包括左外叶、左半肝、右半肝供肝。国内尚未报道,属临床探索性研究的适用范围;④不能排除恶性肿瘤的不确定病变。 4. 腹腔镜肝切除术禁忌证 任何开腹肝脏切除禁忌证;难以耐受气腹病人;腹腔内致密粘连;病变过于接近大血管;病变过大,影响第一和第二肝门暴露和分离, 无法安全进行腹腔镜下操作;肝门部侵犯以及门静脉癌栓。 5. 手术前准备 ①对患者全身状况进行全面评估,了解心、肺、肝、肾等重要脏器功能情况,明确有无手术禁忌证。②通过影像学(B 超、CT、MRI)检查,了解病变的大小、范围和位置,明确能否行腹腔镜肝切除术以及需要切除的肝脏范围。若怀疑恶性肿瘤,需明确有无远处转移、肝门部侵犯以及门静脉癌栓。③纠正贫血、低蛋白血症和水电解质酸碱代谢失衡, 改善患者营养状态。④所有腹腔镜肝脏切除术前都需做好转开腹准备,术前向患者及家属说明中转开腹的可能性。 6. 手术人员配备 手术者必须具有娴熟的腹腔镜技术和丰富的开腹行肝脏、胆道手术经验。要求腹腔镜肝脏手术主刀与助手(2 名)配合默契,建议手术组人员固定,建立一致的学习曲线。麻醉医师建议相对固定。 7. 麻醉方式 常采用气管内插管全身麻醉, 推荐全身麻醉复合硬膜外麻醉更为合适, 因为硬膜外麻醉可阻断术中伤害性刺激的传入,降低应激反应的程度,病人术中呼吸、循环波动平稳,术后苏醒时间及苏醒质量优于单纯气管插管全麻。 8. 手术设备与手术器械 ①常规设备:高清晰度摄像与显示系统,全自动高流量气腹机, 冲洗吸引装置, 录像和图像储存设备,超声设备及腹腔镜可调节超声探头。免气腹拉钩因影响操作空间不建议应用于腹腔镜肝切除术。②腹腔镜常规手术器械:气腹针、5~12 mm 套管穿刺针 (trocar) 、分离钳、无损伤抓钳、单极电凝、双极电凝、剪刀、持针器、腹腔镜拉钩、一次性施夹钳及钛夹、生物蛋白胶、止血纱布及一次性取物袋。③分离和断肝器械:可选用包括 Harmonic scalpel,LPMOD,CUSA,Ligasure,Microwave tissue coagulators,Water jetdissector,TissueLink floating ball,Argon beamcoagulator 等及内镜下切割闭合器,各单位可根据自身条件、已有手术经验选择断肝器械。④常规准备开腹手术器械。 9. 术中患者体位 一般采取仰卧位、头高脚低位,关于病人双下肢是否需要分开、术者站位可根据自身经验、习惯决定。 10.CO2 气腹压力 CO2 气腹压力建议维持在 12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以下,应避免较大幅度的气腹压变化。 11. 操作孔的数量和位置 建议采用四孔法或五孔法切肝, 对于部分外周较小病灶可选择性地采取三孔法切肝。 操作孔位置根据需要处理的肝脏病变的位置而定,以利于手术操作、互不影响为原则。观察孔位于脐上或脐下,主操作孔尽可能接近病变部位,病变在右肝者取剑突下, 病变在左肝者取左锁骨中线肋缘下,副操作孔须与主操作孔及镜头保持一定距离,一般采用右锁骨中线肋缘下及右腋前线肋缘下附近,并可根据实际情况加做操作孔。见图 1。 12. 术中腹腔镜超声探查 建议术中常规使用腹腔镜超声探查: ①定位肿瘤的位置及边界,避免肿瘤不全切除;②明确肿瘤毗邻肝内血管及胆道的走向和关系, 减少出现镜下难以控制大出血的风险; ③病灶切除后探查有无肿瘤残留及余肝血液供应情况(肝静脉是否通畅)。 13. 肝门血流阻断 目前无成熟、简单易行的腔镜下肝门阻断器械,不推荐进行常规腹腔镜下全入肝血流阻断。手助及腹腔镜辅助肝脏切除中可选择应用肝门阻断。 左、右半肝切除时,建议解剖左、右肝门作选择性阻断, 即将左、右肝蒂游离后行单侧入肝血流阻断。可达到出血少且肝功能影响小的目的。见图 2。 腔镜下解剖第二肝门难度极大, 各单位可根据自身条件选择性地进行腹腔镜下第二肝门解剖,肝静脉游离、阻断。如术中损伤肝静脉、下腔静脉可导致患者短时间内死亡。 14. 关于腹腔镜肝脏切除手术治疗恶性肿瘤 在治疗原则上, 腹腔镜肝脏肿瘤手术同样必须遵循传统开腹手术的肿瘤根治原则, 包括足够的切缘(距肿瘤边缘 2 cm),及肿瘤操作的不接触原则。取出标本后应立即切开标本检查肿瘤是否完整切除,切除范围是否达到根治标准,必要时送术中冰冻检查进一步证实。 15. 肝实质的分离 ①各断肝工具均可用于分离肝实质, 对于肝硬化肝脏,建议联合使用多种器械断肝。②可根据肝内管道粗细的不同做相应处理。使用内镜下切割闭合器切肝必须保证切割组织内的大血管完整离断。 16. 肝创面的处理 主要为止血、防止胆漏。细小血管、胆管用电凝即可封闭;经过反复电凝止血后出血仍未停止,应仔细观察创面,寻找出血点,用钛夹钳夹止血;如管道直径>2 mm,需用钛夹处理。创面处理完后须再冲洗创面,确认无出血和胆漏。 17. 中转开腹 ①行全腹腔镜或手助腔镜肝脏切除术时, 如出血难以控制、出血量>800 ml 或出现患者难以耐受气腹情况应立即中转开腹或扩大切口进行手术。②行全腹腔镜肝脏切除术时,如因暴露不佳、病灶较大等情况切除困难, 可转为手助腔镜切除或直接中转开腹切除。③中转开腹应视为术中转换手术方式,不视为并发症。 18. 术后观察与处理 ①密切观察病人生命体征,引流物的性质和量。②维持水电解质酸碱代谢平衡, 术前给予预防性抗生素以减少术后感染。③术后 24~48 h 拔除胃肠减压管,给予流质饮食并逐渐过渡到普通饮食。 19. 并发症 ①气栓:罕见但致命,术中应尽量避免损伤肝静脉。②出血:术后出现腹腔或肝创面出血应尽早行腹腔镜下探查、止血。③胆漏:漏胆量少且局限,则保持引流管通畅;如漏胆量大,或者胆汁弥漫到全腹腔;需行腹腔镜或开腹探查。④肝功能衰竭:应做好术前肝功能评估, 有条件单位建议常规进行吲哚青绿排泄试验。⑤肿瘤腹腔及腹壁种植: 注意无瘤操作技术、降低气腹压力,应用标本袋等可有效降低肿瘤种植和转移的发生率。⑥肠管损伤、肠瘘:多由术中操作不当引起,发现后应立即行手术修补。⑦腹腔积液或积脓。 20. 展望 开展和发展腹腔镜肝脏切除手术是挑战和机遇并存的课题。我们坚信,随着腹腔镜肝脏切除手术在国内的不断发展和日益普及, 其不可比拟的优越性将日益体现, 随之而来的必将是巨大的社会效益以及展现腹腔镜肝脏外科的广阔前景。
肝胆外科专家:70%胆囊癌诱因是胆结石2014-07-06 11:51来源:东北网T | T 字号: 打印订东北网彩信手机报,移动发KTDBW到10658333,联通发DBWY到1065566600,电信发DBWY到10628999。 东北网手机版 3g.dbw.cn 搜索微信号dbwhlj关注东北网孙铁为 新晚报7月6日讯 近年来,我国胆囊结石的发病率呈上升趋势,40岁以后随年龄增长而增高,女性多于男性。许多市民在体检发现自己患上了胆囊结石或胆囊息肉,但病症不太明显,一时还不影响生活起居,往往忽略自己潜在的隐患。如何科学地认识和治疗这类胆囊疾病?记者近日走访了我省肝胆外科专家,哈医大二院肝胆胰、腹腔镜外科孙铁为教授,了解胆囊相关疾病的危害和治疗。 胆结石需切除胆囊 对于有症状或存在并发症的胆囊结石,建议行腹腔镜胆囊切除术。无症状的胆囊结石可考虑观察及定期随诊。但存在以下情况的无症状胆囊结石应积极考虑进行手术治疗:结石直径>3cm;同时伴有胆囊息肉;胆囊壁增厚;胆囊壁钙化或瓷性胆囊;有心肺功能障碍;发现胆囊结石10年以上。 胆囊息肉会发生癌变 孙铁为教授介绍,胆囊息肉也会发生癌变,建议存在以下因素的胆囊息肉患者积极手术治疗:单发息肉;直径>1cm;患者年龄超过50岁;连续彩超检查发现息肉明显增大;腺瘤样息肉或基底宽大;合并胆囊结石或胆囊壁增厚。患者若不存在上述因素,可考虑每隔6个月复查一次彩超。 胆囊切除不影响消化 很多患者担心胆囊切除以后会影响消化功能。其实,胆汁主要是由肝细胞分泌的,胆囊只起浓缩、储存和排除胆汁的作用,它并不产生和分泌胆汁。胆囊切除后不影响消化功能。由于胆囊结石引发胆囊炎,胆囊壁增厚,已失去原有的收缩功能,此时盲目保留胆囊有百害而无一利。 胆囊切除是微创手术 腹腔镜微创胆囊切除术是目前国际上治疗胆囊结石及胆囊息肉病变的第一选择。哈医大二院肝胆外科每年进行腹腔镜胆囊微创手术1000余例,患者术后长期随访表明手术效果良好。对于保胆取石手术,孙铁为介绍,此类手术适用于胆囊收缩功能良好的患者,但其术后结石复发率极高。 胆囊结石症状 孙铁为教授介绍,胆囊结石最主要的临床表现是胆绞痛,胆绞痛多发作于饱餐及进食油腻食物后,疼痛位于右上腹,可向右肩背部放射,少数患者仅在饱餐后感到上腹部隐痛,或者有腹胀、嗳气等,常被误诊为“胃病”。 典型病例 患者李某某,女46岁,患胆囊结石三年,经常出现上腹部疼痛,因惧怕手术治疗而自行长期服用止痛药物,两个月前因食欲差、腹胀不适、体重明显下降去医院就诊,手术切除胆囊后病理证实为胆囊癌。 流行病学显示,70%的胆囊癌的发病与胆囊结石有关。胆囊结石长期存在容易引起胆囊和胆管壁黏膜的慢性炎症和反复感染,从而诱发胆囊癌。目前胆囊癌手术愈后极差,五年生存率不足4%。所以患者对胆囊结石应有足够重视。
--医学参考报 2010-07-22 B3【据《J Hepatobiliary pancreat Sci》2010年6月报道】完全经胃腔NOTES胆囊切除术-使用ENBGD及透明质酸混合物注射法德研究(作者Hiroyuki Isayama等。 完全经胃腔自然腔道内镜手术(NOTES)胆囊切除术是非常困难的,大多数女性的NOTES都经阴道完成。日本东京大学的消化内科医生Hiroyuki Isayama等人在4例动物上成功完成了经胃腔的NOTES胆囊切除术,它们尝试使用了术中放置鼻-胆囊引流管(ENBGD)做引导,并在分离胆囊时使用了透明质酸混合物注射,极大方便了手术的顺利进行。 手术在四头成年猪上进行,体重分别为60、65、35和30Kg,术前均禁食24h。手术采用气管插管全身麻醉,首先完成内镜下胰胆管造影操作,经胆囊管放置猪尾鼻胆管管至胆囊腔内,使用生理盐水冲洗替换胆囊内胆汁。然后配置透明质酸混合物,取10ml透明质酸+0.5%靛蓝胭脂红1ml+0.1%肾上腺素0.1ml混合,这种混合物注射至胆囊与肝脏之间,有助于将胆囊与肝脏游离并可清晰显露细小的血管。换用Olympus GIF-XQ230内镜(外径9.1mm,全长1.35m,单个辅助通道3.5mm)到达胃腔,在放射引导下打开胃前壁进入腹腔,到达胆囊后可在ENBGD引导下清楚地找到胆囊管和胆囊动脉。经内镜辅助通道置入Olympus FG-47L-1分离钳,分离胆囊管及胆囊动脉,退出ENBGD后使用Zeon EndoClips和Zeon可旋转Clip固定器夹闭各管道,止血用Olympus FD-410LR电凝钳。分离胆囊床时,先经辅助通道使用23-G注射针在胆囊与肝脏之间注射上述透明质酸混合物,然后再使用Olympus KD-620LR电凝钩分离。胆囊切除后经口取出,使用Endoclip关闭胃壁戳口,完成手术。4例手术1例因为无法暴露胆囊管(耗时225min)而放弃,1例在分离胆囊床时不明部位出血而放弃。顺利完成2例,手术时间分别为230min和315min,无手术后并发症发生。研究者认为,这种完全经胃腔的胆囊切除术NOTES值得进一步在人体上验证其可行性、安全性。(郑雪咏 报道)
[一]血小板增多症 血小板增多症是脾切除术后的必然现象,偶见于脾次全切除术或脾修补术术后。血小板计数升高一般不超过500X109/L,但也有达1000 x l09/L以上者。如果切除的是功能正常的脾脏(如外伤性脾破裂),术后血小板计数多不会持续上升,往往在1—3周内降至正常水平。文献报道,脾切除术后血小板增多症可导致一些严重问题,最严重的并发症多见于骨髓增生综合征脾切除术病例骨髓增生综合征病例术前血小板计数正常或升高,术后无论血小板计数上升的程度如何,均有发生血栓性并发症的危险。此种病例术后早期就应使用双嘧达莫(潘生丁)或小剂量阿司匹林广旦血栓形成,即给予肝素或华法林钠治疗。上述抗凝治疗必须在严密监护下进行,因为骨髓增生综合征病人对抗凝治疗极为敏感。 [二]血管栓塞 1.病因 开腹脾手术后血管栓塞发生率为2%—10%,腹腔镜脾手术后的发生率末见报道。血管栓塞多发生于骨髓瘤、白血病和骨髓转移肿瘤行脾切除术病例,多是骨储造血功能异常、血小板增多致血栓形成的结果。 2.诊断 脾切除术后1—2周血小板计数达高峰,此时即是血管栓塞的高发期。其临床表现因发病部位不同而各异。最常见的是脾静脉残端至肠系膜上静脉和肝门静脉栓塞,多数病人起病急骤,出现弥漫性腹痛,恶心、呕吐,血性腹泻,发热;体格检查有明显腹胀和脑膜炎体征,病情恶化甚至出现休克,腹腔穿刺可抽出浑浊血性液体。也有类似于肠梗阻表现,或不明原因的发热。其次,可发生肠系膜动脉或视网膜动脉栓塞,临床表现为肠梗阻或失明。 根据上述临床表现,再结合血小板计数检查结果不难得出血管栓塞的诊断。 3.治疗 目前,国内外文献尚无关于脾切除术后常规预防性应用抗凝剂的报道。一般在血小板计数超过500Xl09/I时,才考虑口服小剂量阿司匹林肠溶片,或静脉滴注肝索预防血管拴塞.但两者不可联用;血小扳计数超过1000 x109几时,首选肝素抗凝,然后改用华法林口服。发生血管栓塞的早期,可试用尿激酶或链激酶作溶栓治疗;肠系膜动脉栓塞致纹窄性肠梗阻病例.应及早手术取栓.或行坏死肠段切除术,术后继续抗凝治疗。如果血小板计数,1000 xl09/L持续数个月或数年,可考虑应用马利兰或132P治疗。
慢传输型便秘的诊治进展【关键词】 便秘;结肠慢传输慢传输型便秘是一类以结肠传输减慢为主要特点、以排便困难或排便时间延长、粪质干结、依赖药物排便为主要表现的功能性便秘,于1986年被正式命名,起初是用来描述一些结肠口径正常表现出全结肠慢传输且无其他系统病变女性的疾病[1]。其发病率在国内外呈逐渐上升趋势,且有年轻化的趋向。已经成为影响人们生活质量、身体健康及心理健康的重要因素之一。-在美国,每年用于治疗便秘的泻药的费用就高达4亿美元,且有曾无减[2]。可见,慢传输型便秘在临床常见疾病中的地位已经不容忽视。近些年来,通过国内外学者的共同努力,在慢传输型便秘的诊断及治疗上已经取得了显著的成果。本文就慢传输型便秘的诊治现状作一综述。 1 诊断1.1 临床表现 排便间隔时间长、便意缺乏、大便干燥、排出困难、久蹲难下、排便依赖药物,伴腹胀,且病史维持2年以上(罗马III标准)。国内也有学者认为,病史应维持3—5年才可明确诊断[3]。1.2 辅助检查 慢传输型便秘系功能性病变,多数辅助检查的目的是排除其他器质型病变,与梗阻性便秘相鉴别,便于确诊。故笔者认为临床医师应根据患者不同情况酌情选择。1.2.1 X线排粪造影 可了解肛管及直肠的形态[4,5],进而排除该处的器质性病变。其中,目前首选的检查方式为仿真排粪造影。它是应用硫酸钡干混悬剂及医用超声耦合剂的混合物制备仿真排粪造影剂.动态观察及动态连续拍摄直肠肛门部运动情况(静坐、提肛、力排时的直肠侧位像及黏膜像)[6]。与钡剂排粪造影相比,仿真排粪造影在诊断盆底失弛缓症方面也优于钡液法[7]。仿真排粪造影检查法有着与日常排粪相似的排粪力学效果,弥补了硫酸钡混悬液检查法的不足,影像更为真实.提高了检查成功率,更有利于诊断[8]。此外,仿真排粪造影也适用于肛门松弛者,检查对象范围明显扩大。1.2.2 MRI MRI技术最早于1991年应用于检查直肠、肛门功能[9]。目前盆底研究最佳的影像检查手段是MRI排粪造影.可完整地分析排粪时肛直肠角、肛管开放、耻骨直肠肌功能、盆底位置以及会阴下降程度等,并准确定量评价排粪速度和完整性。因为无法显示排泄时盆底位置及形态变化和直肠黏膜脱垂或套叠,动态MRI在肛直肠功能性疾病诊断中的作用并不明显。因检查时需采取仰卧位,不符合人体正常排泄生理,所以对显示直肠膨出的敏感性也较低[10]。与X线检查相比,动态MRI依然具有独特的优势:①能够显示器官周围软组织,解剖结构明确;②可全面检查盆腔器官的脱垂和盆底形态;③检查时间短,操作简便;④无放射线吸收。1.2.3 结肠传输实验 最早于1969年,应用口服不透x线的标志物,以胃肠通过时间来评估胃肠传输功能的方法就已经出现[11]。因其标志物小、无不良反应、不干扰胃肠的生理功能、方法简单,所以便于推广。其具体检查方法及判定标准如下:检查前3 d起患者禁服泻剂及其他影响肠功能的药物,检查当日服下含有20粒不透x线标志物的胶囊,于48h和72 h摄腹部平片,观察标志物的分布,并计算排出率.一般参考范围是72 h排出率≥80%。 标志物在结肠的不同分布情况可大致分为3种类型[12]:①全结肠型:标志物分布于全结肠且停留时间超过72 h;②结肠直肠混合型:标志物在结肠各部位及乙直肠停留时间超过72 h;(3)乙状结肠直肠型:标志物停留于乙状结肠和直肠时间超过72 h。以第3天乙状结肠直肠标志物数与第3天全结直肠标志物数的比值作为判定标准。该比值越大,出口梗阻可能性越大;该比值越小,结肠病理性慢传输可能性越大。国外学者利用结肠传输实验发现,成人的右半结肠和左半结肠传输时间比儿童长,而成人的乙状结肠和直肠传输时间比儿童短,但成人与儿童的结肠平均传输时间无明显区别[13]。进食添加少量纤维的食物对结肠平均传输时间也无明显影响。结肠传输实验虽然有诸多优点,却还需要进一步完善。因为国内外尚无统一的操作规范和判定标准,各段结肠传输时间也没有确定参考范围,目前仅依靠临床医师的个人经验来进行诊治依然存在困难。2 治疗 2.1 一般治疗嘱患者保持情绪稳定,排除焦虑、抑郁因素。增加饮食中水的摄入及粗纤维量(如海带、木耳、蘑菇等)。进行适量体育锻炼,刺激肠蠕动,增强排便肌肉群力量强度及协调性,养成每日定时排便的习惯。也可选择性应用泻药及胃肠动力药。但长期用药,可导致药物依赖,用量越用越大,便秘症状无明显缓解甚至加重,并可出现诸如可逆性结肠黑色病等副作用,因此药物并非理想的治疗措施。2.2 手术治疗 2.2.1 手术适应症 ①明确诊断,排除精神型便秘及其他器质性病变,对于精神型便秘患者,优先选择心理治疗;②保守治疗3个月以上无效,且临床症状加重;③严重影响日常生活和工作,患者强烈要求手术治疗者;④笔者认为,长期服用导泻药物的患者,其肠蠕动功能严重低下且排便药物依赖性强,即便无明显临床症状,也应尽早考虑手术治疗。 2.2.2 全结肠切除、回肠-直肠吻合术 切除整个结肠,缩短肠腔内容物的传输时间,进入直肠的粪便液体成分增加,可明显改善患者的症状。此术式是治疗慢传输型便秘的经典术式,国外最为认可的术式。其成功率超过90%[14,15]。其优点为术后便秘缓解率高,长期有效率高,复发率低。虽然手术成功率很高,却依然存在着术后并发症:术后便秘复发、严重腹泻、大便失禁、小肠梗阻和营养不良。术后便秘复发需服用泻药。药物治疗无效、便秘再发,持续性腹泻,大便失禁或小肠梗阻需进一步外科治疗,必要时需行造口术。全结肠切除、回肠-直肠吻合术手术范围大,创伤大,术后易出现粘连性肠梗阻,部分水分、无机盐、维生素吸收障碍,肠道菌群异位,手术切除了回盲部,缺少回盲瓣限速和防逆功能,都可能是导致术后并发症的原因。 2.2.3 次全结肠切除盲肠 (升结肠)-直端端吻合术 与全结肠切除、回肠-直肠吻合术有所不同,该术式将自盲肠或升结肠起始部至腹膜返折以上直肠上段之肠管全部切除,后将两端肠管断端行端端吻合。所以,该术式具有以下优点:①相对于结肠全切除、回肠一直肠吻合术创伤小,手术操作简便;②手术未切除回盲部,保留了生理上的储存池,防止盲肠内容物返流,改善了菌群异位,故有利于回肠末段水、电解质、胆盐及维生素的吸收和粪便的形成,术后持续腹泻的发生率明显降低;③手术未切除下段直肠,不影响盆腔自主神经丛,故术后尿潴骼和性功能障碍的发生率也较低。所以次全结肠切除盲肠-直端端吻合术的在疗效和改善生活质量方面上,并不次于全结肠切除、回肠-直肠吻合术[16]。然而,该术式也存在其不足之处:①盲肠、升结肠切除范围目前尚无统一标准,但越来越多的学者倾向于不行盲肠切除,而改行升结肠起始段切除。因为如升结肠保留过长,术后便秘治疗效果不佳,反之则导致术后类似回直肠吻合术的顽固性的腹泻[17]。②直肠保留长度也无统一标准。多数学者倾向于切除直肠中上段。但也有人认为直肠不宜保留过长,在直肠中段吻合最佳,可降低肠粘连的发生率,若存在的直肠内套叠也可一同治疗[18]。2.2.4 部分结肠切除术 部分结肠切除术以切除传输缓慢的部分结肠为目标,与全切术和次全切除术相比,保留了有功能的肠段,故该术式具有创伤小、恢复快、远期腹泻发生率低的优点。但因无准确可靠的检查方法来分段定位传输缓慢的结肠,绝大多数学者均认为该术式便秘治愈率低,复发率高。由于术后便秘的复发率高,此术式还尚未成为为治疗慢传输型便秘的常规术式。部分结肠切除术国外应用较多,因诊断方法受限,国内应用较少。国外依据结肠慢传输试验、结肠气钡双重造影,或111铟-DTPA闪烁法以测定结肠蠕动功能,以此判断结肠病变部位[19]。2.2.5 结肠旷置、回肠末段-直肠(乙状结肠)端侧吻合 不切除结肠,直接行末段回肠、乙状结肠或直肠端侧吻合术。结肠旷置术具有创伤小、恢复快、手术操作简便、手术和住院时间短的优点,且保留了具有正常功能的肠段,临床治愈率高,避免了严重的手术后并发症[20]。对大多数顽固性便秘患者,尤其老年或不能耐受手术的患者来说,该术式方便、经济、创伤小,痛苦小,是最佳选择。2.2.6 回肠(盲肠)造口术 以结肠起始段或回肠末段行单腔或双腔永久性造瘘,仅适用于合并有小肠或全胃肠运动功能迟缓、或年老体弱无法承受肠切除手术的患者。该术式对于便秘的治愈率较高,但是严重影响生活质量,使患者难以接受。而且,灌流液倒流发生率高,手术满意度低。因此,与部分结肠切除术相同,该术式也不能作为治疗慢传输型便秘的常规手术,通常是不能进行其他手术的最后选择。2.2.7 顺行结肠灌洗术 国外开展的新术式,将阑尾切除,于阑尾根部置一蕈伞状导管作盲肠造瘘,并从腹壁引出,术后经此导管灌洗结肠[21]。该术式可明显改善患者排便功能,适用于顽固性便秘、且年老体弱、无法耐受肠切除手术的患者。缺点是造瘘口容易闭塞。目前国外此种术式报道并不是很多,尚未出现并发症。但该术式明显影响患者生活质量,故临床应用较少。2.2.8 腹腔镜下结肠切除术 国外自2001年起就开始开展腹腔镜下结直肠手术[22]。至今,腹腔镜技术在腹部手术已经趋于成熟。开腹全结肠切除术即使经过改良也需要在腹部做15—20 cm长的纵行切口,术后切口疼痛明显、肠道功能恢复慢。腹腔镜下结肠切除术具有其独特的近期手术优点:腹壁的创伤小,切口疼痛轻,切口疝发生率低,胃肠功能恢复快,进食早,住院时间短,患者的经济负担小,外观上切口更加美观,术后具有良好的外形和良好的满意度。但该手术的远期成功率、满意度和术后的生活质量还需经大量临床数据和长期随访结果证实。而在术后便秘复发率、排便次数及生活质量方面,腹腔镜结肠切除术和开服结肠切除术并无明显区别[23]。与腹腔镜结肠切除术的诸多优点相对应,其手术操作难度不容忽视,例如手术范围大,镜下结构解剖层次复杂,易出现副损伤,操作平面多,涉及腹腔内多个视野,需多次更换器械的位置,手术时间长。术者在手术过程中无法直接接触组织,仅靠器械手眼协调进行手术,因此对术者的临床经验和技能熟练程度要求很高。粘连性肠梗阻是腹部手术最常见的并发症,腹腔镜手术与开腹手术相比,对患者腹腔创伤小,术后粘连性肠梗阻发生率(4.17%)也低于开腹手术(18%)[24]。外科治疗微创化已成必然趋势,随着腹腔镜技术的进一步成熟,腹腔镜下结肠切除术有望成为与腹腔镜下胆囊切除术齐名的“金标准”。3 中医治疗中医认为,慢传输型便秘属脾胃气虚或气滞,大肠传导无力或不利;大肠液亏、津枯血燥、肠壁失润而使大便排出困难;阳虚阴盛、阴寒凝滞等影响了大肠的传导功能[25]。治疗措施分为中药治疗和针灸治疗。中药治疗的原则尚无统一观点,主要有温脾润肠、活血化瘀、疏肝健脾、滋阴通便、行气导滞、益气润肠、健脾温肾等。针灸治疗的原则主要有通调腑气,润肠通便。常用穴位:大肠俞、天枢、支沟、上巨虚、气海、腹结。4 结语综上所述,慢传输性便秘系良性疾病,应嘱患者多饮水,进食含维生素多的食物,改变排便习惯,必要时应用泻剂或灌肠,先行保守治疗。保守治疗无效,可考虑手术治疗。手术方式亦繁多,国内多选择全结肠切除回肠-直肠吻合术和结肠次全切除盲肠(升结肠)-直肠吻合术,多已获得较满意效果,但还需国内学者共同努力,以大规模病例进行长期随访效果再作进一步定论。
本报讯(李华虹 孙瑜淼)日前,我院成功为一位80岁高龄的高位胆管癌患者进行了高位胆管癌切除手术。我院普外科七病房副主任孙铁为亲自主刀,手术历时两小时,切除了长在靠近肝门处的胆管肿瘤。患者转危为安。据了解,大约在一个月前,家住哈市的刘大爷感觉身体不适,食欲不振,不喜油腻,且常感觉浑身发冷。以为是由感冒引起的,便自行吃了感冒药,症状未见缓解,遂点滴治疗。但日后又出现了体重明显减轻,脸色发黄,眼睛变黄,小便偏黄等症状。由于患者曾患过肝炎,张大爷自己便按照肝炎的治疗方法进行服药和治疗。均未见效后来到我院检查,经MREP、ERCP、生化检查后,确诊为高位胆管癌。据了解,高位胆管癌的肿瘤长在左肝管右肝管汇合部,靠近门静脉。患者已经八十高龄,且患有高血压、心脏病,因此手术难度较大,但目前手术仍然是患者得到救治的主要治疗手段。手术切掉了约10cm的胆管和胆囊。据普外科孙铁为教授介绍,胆管癌的早期一般伴随着黄疸、腹痛等症状,还会有诸如恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄,如酱油或浓茶样,大便色浅黄甚至陶土色等,晚期肿瘤溃破时,可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性,甚者可出现贫血。另外,胆管癌患者容易出现皮肤瘙痒的情况,皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高,刺激皮肤末稍神经而致。皮肤瘙痒出现在黄疸出现的前或后,也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等。这是胆管癌患者区分于肝炎、胆囊炎等其他疾病的特殊病症。目前,患者手术后第四天开始食用流食,一周后恢复正常饮食。本报讯(李华虹 孙瑜淼)日前,我院成功为一位80岁高龄的高位胆管癌患者进行了高位胆管癌切除手术。我院普外科七病房副主任孙铁为亲自主刀,手术历时两小时,切除了长在靠近肝门处的胆管肿瘤。患者转危为安。据了解,大约在一个月前,家住哈市的刘大爷感觉身体不适,食欲不振,不喜油腻,且常感觉浑身发冷。以为是由感冒引起的,便自行吃了感冒药,症状未见缓解,遂点滴治疗。但日后又出现了体重明显减轻,脸色发黄,眼睛变黄,小便偏黄等症状。由于患者曾患过肝炎,张大爷自己便按照肝炎的治疗方法进行服药和治疗。均未见效后来到我院检查,经MREP、ERCP、生化检查后,确诊为高位胆管癌。据了解,高位胆管癌的肿瘤长在左肝管右肝管汇合部,靠近门静脉。患者已经八十高龄,且患有高血压、心脏病,因此手术难度较大,但目前手术仍然是患者得到救治的主要治疗手段。手术切掉了约10cm的胆管和胆囊。据普外科孙铁为教授介绍,胆管癌的早期一般伴随着黄疸、腹痛等症状,还会有诸如恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄,如酱油或浓茶样,大便色浅黄甚至陶土色等,晚期肿瘤溃破时,可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性,甚者可出现贫血。另外,胆管癌患者容易出现皮肤瘙痒的情况,皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高,刺激皮肤末稍神经而致。皮肤瘙痒出现在黄疸出现的前或后,也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等。这是胆管癌患者区分于肝炎、胆囊炎等其他疾病的特殊病症。目前,患者手术后第四天开始食用流食,一周后恢复正常饮食。
腹腔镜结直肠癌手术介绍 自1991年Jacob首先完成第一例腹腔镜直肠癌手术以后,随着科技的进步,微创理念不断深入人心,腹腔镜技术在结直肠癌治疗中得到飞速的发展。 腹腔镜结直肠癌根治手术与开腹手术相比具有很多优点:术后疼痛轻,腹壁伤口小、美观,愈合时间缩短,术后胃肠功能恢复快,术后并发症少。腹腔镜结直肠手术比传统术式术野暴露更理想,手术操作较开腹更精确,从而使传统开腹手术不能发现的微小病灶得以发现,肿瘤清扫的更彻底,降低肿瘤的术后局部复发率;手术操作在密闭的腹腔,避免了腹腔脏器长时间暴露引起的液体丢失和渗出,减少术后肠粘连及梗阻的发生机率。目前腹腔镜结肠直肠手术在操作技术上的可行性、安全性已得到循征医学的充分证实,同时随访其复发率、生存率与开腹手术相比无统计学差异。不久的将来腹腔镜结肠直肠手术即将成为结直肠肿瘤治疗的金标准。 腹腔镜独具手术优势,对脏、壁层腹膜间疏松组织间隙的判断和入路的选择更精确,用超声刀沿筋膜间隙锐性解剖分离能更完整地切除含脏层筋摸的直肠系膜腹腔镜可抵达狭窄的小骨盆并放大局部视野,对盆腔植物神经丛的识别和保护更确切,有效减少术中出血 ,达到精确解剖,术中基本不接触肿瘤 、放大视野下完成淋巴结的清扫,更符合无瘤原则目前我科已开展腹腔镜右半结肠癌、左半结肠、乙状结肠、直肠癌手术。腹腔镜下腹会阴联合直肠癌根治术(Miles术)。完成距肛门5cm直肠癌的腹腔镜低位保肛手术,并开展腹腔镜联合会阴入路的超低位直肠癌保肛术。 对于不能耐受全麻和腹腔镜手术者;有多次开腹手术病史者;肿瘤直径>7 cm 或与周围组织广泛浸润;伴有肠梗阻者不建议腹腔镜手术。 腹腔镜Miles术后传统的开腹手术 腹腔镜直肠癌术后 腹腔镜下直肠癌手术
患者,男、60岁,无痛性黄疸10天入院。皮肤巩膜黄染、小便酱油色、大便陶土样、全身瘙痒。MRCP显示高位胆管占位,4型,如图。 术前详细制定手术方案,于7月8日手术,历时5小时。行肝门骨骼化清扫,选择性右肝动脉、右门静脉阻断、肝上下腔静脉预置阻断带,行肝门部胆管癌根治+右半肝切除/左肝管空肠Roux-en-y吻合。
刘女士,反复发作上腹部疼痛20余年,时有轻度黄染,一直未治疗。今天胆道镜手术成功取出胆总管、肝总管及肝内结石约100余颗,见图